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Vorname
Nachname
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Telefonnummer
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Gab es einen Zeckenstich? Wenn ja, wann?
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Gelenkschmerzen oder -schwellungen, zirkulierend
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nein
schwach
mittel
stark
Kopfschmerzen
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nein
schwach
mittel
stark
Nackensteifigkeit
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nein
schwach
mittel
stark
Auftreten von Schmerzen während der Nacht, die verschwinden, sobald sie sich bewegen
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nein
schwach
mittel
stark
Depressionen
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nein
schwach
mittel
stark
Angstgefühle, Panikattacken
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nein
schwach
mittel
stark
Muskelzucken
nein
schwach
mittel
stark
Kribbeln, Taubheit, Brennen
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nein
schwach
mittel
stark
Schwindel, schlechtes Gleichgewicht
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nein
schwach
mittel
stark
Nachtschweiß
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nein
schwach
mittel
stark
Plötzliches Fieber und geschwollene Drüsen
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nein
schwach
mittel
stark
Sehstörungen: vermindert, verschleiert oder doppelt
*
nein
schwach
mittel
stark
Unwillkürliche Bewegungen
*
nein
schwach
mittel
stark
Gesichts- oder Halbgesichtslähmung
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nein
schwach
mittel
stark
Gefühl von Erschöpfung und mangelnder Ausdauer
*
nein
schwach
mittel
stark
Konzentrationsschwierigkeiten, Verwirrtheit, Gedächtnisprobleme
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nein
schwach
mittel
stark
Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit
*
nein
schwach
mittel
stark
Brustschmerzen Herzregion
*
nein
schwach
mittel
stark
Atemnot
*
nein
schwach
mittel
stark
Herzklopfen, Herzrhythmusstörungen
*
nein
schwach
mittel
stark
chronischer Husten
*
nein
schwach
mittel
stark
Wiederkehrende Bronchitis
*
nein
schwach
mittel
stark
Häufiger Durchfall oder Verstopfung
*
nein
schwach
mittel
stark
Magenschmerzen nach dem Essen
*
nein
schwach
mittel
stark
Häufiger Harndrang
*
nein
schwach
mittel
stark
Chronische Blasenentzündung
*
nein
schwach
mittel
stark
Bitte beschreiben Sie kurz Ihre Situation (Abkürzungen vermeiden):
Seit wann haben Sie die Symptome?
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Hinweise zur Auswertung
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Bitte schicken Sie uns im Anschluss dieses Fragebogens gerne Vorbefunde aus früheren Untersuchungen an labor@sanimeus.de.
Diese Dokumente erleichtern die Beratung und ersparen Ihnen ggf. doppelte Untersuchungen.
